|
У за вимогою________________________________________________________________________________
(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)
______________________________________________________________________________________
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ___{surname}_{name}_{midname}___
2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого: область _______________________, район ______________________, місто(село) __________________, вулиця _____________________, будинок _______, кв. _______
4. Місце роботи (посада) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:
|
захворювання ________________________________________________
|
|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|
|
направлення в стаціонар ___________________________________________
|
|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|
|
б) у стаціонарі: надходження ________________________________________
|
|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|
|
виписки або смерті (підкреслити) ____________________________________
|
{birthdate}
(число, місяць, рік)
|
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при направленні, при виписці _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Лікувальні і трудові рекомендації ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
«___» ____________ 20__ року
|
Лікуючий лікар
|
______________________
(прізвище, підпис)
|
|
