Как лечить сухую форму макулярной дегенерации?

При подтверждении диагноза необходимо сразу начать лечение возрастной макулярной дегенерации. Сухая форма заболевания менее агрессивна, поэтому она поддаётся медикаментозной терапии. Это не поможет избавиться от патологии в полном объёме, однако приостановит (замедлит) процесс на несколько месяцев или лет. В первую очередь при ВМД необходимо соблюдать диету. Учитывая то, что атрофические процессы развиваются из-за недостатка каротиноидов и закупорке сосудов глазного дна, больному следует исключить животные жиры. Для предупреждения атеросклеротических изменений в мелких артериях сетчатки следует употреблять в пищу большое количество фруктов, зелени, овощей. Кроме того, подобная диета поможет восполнить недостаток витаминов и микроэлементов.

Чтобы справиться со свободными радикалами, рекомендуется меньше времени проводить на солнце. Также пациенты должны употреблять антиоксиданты. К ним относят витамин Е и С.

                                                Хирургическое лечение макулярной дегенерации

При лечении глазных болезней достаточно часто используется местная терапия. Применение препаратов в каплях широко распространено при поверхностных заболеваниях глаз. Однако, при патологии заднего отдела глаза (сетчатки, зрительного нерва) достаточно часто есть необходимость быстрой доставки лекарственных препаратов непосредственно к очагу поражения в больших концентрациях.

При применении лекарств в стандартных инъекциях или таблетках препарат в начале попадает в кровь, откуда, преодолевая гемато-ретинальный барьер, поступает в очаг поражения. При этом, находясь в крови, препарат успевает проявить кроме лечебных свойств так же ряд побочных эффектов. Отсюда нежелание пациентов принимать большое количество лекарств. Первыми попытками адресной доставки препаратов, были субконъюнктивальные, а затем и субтеноновые инъекции. С 1886 года доктор O. Haab начал выполнять субконъюнктивальные инъекции кокаина.

В XX веке появился новый способ введения лекарственных препаратов – интравитреальный. При таком способе введения препарат вводится непосредственно в полость глаза (в стекловидное тело), что позволяет длительно сохранить его концентрацию непостредственно в очаге поражения. Гемато-ретинальный барьер в этом случае

работает в обратном направлении и позволяет постепенно рассасываться лекарству, сохраняя его в глазу от 2 недель до 2 месяцев.

Ранее интравитреальные инъекции выполнялись непосредственно в кабинете врача на щелевой лампе. При этом достаточно частым были инфекционные осложнения в виде эндофтальмита (от 1% до 5%). Поэтому способ не был достаточно распространен. Однако появление современных антибиотиков, а так же выполнение процедуры в условиях глазной операционной позволили сократить риск эндофтальмита до 0,05%.

Техника проведения интравитреальной инъекции

Процедура интравитреального введения приравневается к витрео-ретинальной операции. Она проводиться в стерильных условиях глазной операционной с применением местной анестезии (глазных капель) и современных местных антисептиков. Анестезия при введениях применяется местная, инстилляционная (т.е. капельная). Такая анастезия позволяет полностью убрать чувствительность конъюнктивы на короткий срок, и сделать введения безболезненными. В клинике так же работает врач-анестезиолог, который обеспечивает предварительную седацию пациента и контроль за его жизненными функциями во время операции. Антисептика осуществляется, согласно рекомендациям европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов. Обработка кожных покровов проводится трижды спиртовым раствором, далее проводится обработка конъюнктивальной полости двумя антисептиками – бетадином и хлоргексидином.

Следующим этапом, после установки векорасширителя, метчиком отмечают 3,5 мм от лимба в нижне-наружном квадранте. Использование специального глазного метчика позволяет избежать травматизации хрусталика, цилиарного тела и сетчатки при инъекциях, что значительно снижает риск послеоперационных осложнений. Далее препарат вводят сквозь конъюнктиву и склеру прямо в стекловидное тело глаза – витреум. Достаточно важно использовать иглы определенного диаметра (26 gauge), это позволяет ввести препарат без усилия, а так же избежать обратного вытекания препарата через инъекционное отверстие при извлечении иглы. Важным моментом является проведение операции под контролем операционного микроскопа, так как контроль положения кончика иглы во время введения позволяет избежать подсетчаточное введение препарата.

 Точное соблюдение протокола интравитреальных инъекций при каждом введении в клинике, позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений и сделать интравитреальные введения безопасным способом лечения.

Послеоперационное наблюдение.

Важную роль в обеспечении безопасности введений играет послеоперационное наблюдение. Плановые осмотры пациентов происходят на следующий день после введения, через неделю и через месяц после процедуры. Так как часть побочных реакций после интравитреальных введений (например, послеоперационную гипертензию) можно предотвратит при своевременном выявлении. Контроль у врача позволяет так же проследить за правильность соблюдения рекомендаций пациентом.

     Препараты, которые можно вводить интраивтреально.

• Anti–VEGF препараты

• Суспензии кортикостероидов

• Фибринолитики

• Антибиотики

     Anti–VEGF препараты

Контроль за ростом и функционирование сосудов в организме осуществляется множеством факторов. Условно их делят на две группы – факторы, стимулирующие ангиогененез (образование сосудов) и факторы подавляющие ангиогенез. Обе группы этих факторов в норме поддерживают функционирование сосудистой стенки. Основным представителем проангиогенных факторов (стимулирующих образование сосудов) является васкуло-эндотелиальный фактор роста (Vascular endothelial growth factor – VEGF).

При недостатке поступления крови, кислорода и питательных веществ к органу происходит ответный выброс факторов роста, которые призваны повысить проницаемость сосудов, улучшить обмен веществ, а при необходимости – вырастить новые сосуды.

К сожалению, вырастить новые, полноценные сосуды на глазном дне и сосудистой оболочке глаза практически невозможно. Новообразованные сосуды под сетчаткой (при возрастной макулярной дегенерации) и над сетчаткой (при диабетической ретинопатии) не способны осуществлять обмен веществ. Напротив, через неполноценную стенку такого сосуда происходит просачивание жидкой части крови, которая скапливается в сетчатке, приводит к развитию отека и постепенной гибели нервных клеток сетчатки.

Соответственно, лечением подобных состояний является уничтожение новообразованных сосудов. Этого можно добиться использованием анти-VEGF факторов, которые блокируют рецепторы к фактору роста эндотелия сосудов и временно устраняют его действие. При этом новообразованные сосуды, которые не могут существовать без VEGF фактора, постепенно склерозируются, в то время как собственные сосуды сохраняются и функционируют.

В мире существуют 3 препарата, относящихся к группе блокаторов васкуло-эндотелиального фактора роста сосудов (антиVEGF препараты).

     Введение Бевацизумаб — АВАСТИН

 Одним из первых таких препаратов стал Бевацизумаб (торговое название АВАСТИН (Bevacizumab)). Бевацизумаб — рекомбинантное, приближенное к человеческому, моноклональное антитело, которое избирательно связывается с биологически активным фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и нейтрализует его (разработан компанией Genentech). Авастин ингибирует связывание фактора роста эндотелия сосудов с его рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к снижению васкуляризации. По инструкции препарат вводится внутривенно и используется для лечения онко-заболеваний. За рубежом на протяжении десятка лет с успехом используется для интравитреальных введений, показав свою эффективность и безопасность для этих целей. Однако ни в Европе, ни в Украине не существует разрешения органов здравоохранения на использование этого препарата в офтальмологии.

     Введение Люцентиса — Ранибезумаб.

Луцентис (Lucentis, ranibizumab) — фрагмент моноклонального антитела (фрагмент молекулы бевацизумаба), которое избирательно связывается и нейтрализует фактор роста эндотелия сосудов, что приводит к подавлению неоваскуляризации ткани. Луцентис разработан компанией Genentech специально для лечения неоваскуляризации сетчатки и широко применяется в клинике с 2006 года, когда в конце июня луцентис получил одобрение национального фармакологического регулятора в США (FDA).

Состояния, при которых возможно лечение путем интравитреального введения луцентиса:

возрастная макулярная дегенерация (влажная форма),

неоваскулярная мембрана на фоне высокой миопии, повреждения или воспаления глаза,

макулярный отек,

диабетическая ретинопатия,

окклюзия (закупорка) центральной вены сетчатки,

опухоль околомакулярной области.

После выведения препарата из организма, восстанавливаются эффекты васкуло-эндотелиального фактора роста и новообразованные сосуды могут восстанавливать свою активность (если не произошло их склерозирования). Поэтому повторные инъекции обычно проводят с интервалом в 4-6 недель.

     Введение Пегаптаниб – Макуген

Пегаптаниб — это модифицированный олигонуклеотид, избирательно связывающийся и обладающий высоким сродством к внеклеточному сосудистому эндотелиальному фактору роста VEGF-165 (один из шести выделенных представителей семейства VEGF), подавляя его активность. VEGF-165 — изоформа VEGF, преимущественно вовлеченная в патологический процесс глазной неоваскуляризации. Пегаптаниб не ингибирует все изоформы VEGF фактора, поэтому при длительных наблюдениях менее эффективен для устранения неоваскуляризации.

Показанием к применению является:

неоваскулярная (влажная форма) возрастной макулярной дегенерации.

Суспензии кортикостероидов

Наиболее часто для интравитреальных введений применяют кристаллические кортикостероиды Триамцинолон и Бетаметазон.

Несмотря на сравнительно недавнее появление стероидных противовоспалительных препаратов в медицинской практике, они широко применяются во всех отраслях медицины, как наиболее эффективные. Начало современной эре кортикостероидов было положено Хенчем и Кендаллом 21 сентября 1948 года, когда больному с ревматоидным артритом была выполнена инъекция достаточно высокой дозы кортизона с последующим ярко выраженным эффектом. За открытие лечебных свойств и внедрение глюкокортикостероидов эти ученые были удостоены Нобелевской премии. Кортикостероиды достаточно широко вошли в практику офтальмологов с 50-ых годов XX века, благодаря своим противовоспалительному, противоотечному и антипролиферативному свойствам.

Механизм действия глюкокортикостероидов многогранен. Противовоспалительный их эффект связан со стабилизирующим действием на биологические мембраны, уменьшением капиллярной проницаемости, что объясняет их яркий противоотечный эффект. Также кортикостероиды стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических ферментов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в тканях, а вместе с тем уменьшает воспалительные реакции. В отличие от других противовоспалительных средств у них наиболее ярко выражено антипролиферативное (торможение деления клеток) действие. Кортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и их активность в отношении синтеза коллагена, а, следовательно, и склеротические процессы в целом.

Однако применение стероидов связано с достаточно выраженными побочными реакциями со стороны всего организма в целом. Возможности местного использования препаратов в офтальмологии значительно снижают риск их системного влияния и дают возможность проявить положительный эффект в конкретном локальном месте, что еще больше расширяет применение кортикостероидов при заболеваниях глаз. Появление и прогрессивное развитие интравитреального пути введения кортикостероидных препаратов практически полностью устранило их системное влияние, при сохранении высокой концентрации препарата в очаге поражения.

     Введение триамцинолон.

Триамцинолон – кристаллический, полусинтетический кортикостероид. Представлен непрозрачными белыми кристаллами, поэтому при введении в полость глаза может быть виден пациентом в виде темных точек. Кристаллы триамцинолона трудно растворимы, поэтому длительно сохраняются в глазу и обеспечивают свой лечебный эффект.

В офтальмологии триамцинолон применяют как противовоспалительный препарат. Интравитреально препарат вводят для устранения отека различного генеза. Показание к применению являются:

Диабетический макулярный отек.

Макулярный отек при тромбозе вен сетчатки.

Отек волокон зрительного нерва различного генеза.

В профилактике развития макулярного отека при операционных вмешательствах на глазах.

При возрастной макулярной дегенерации (влажной форме) триамцинолон может применяться лишь как симптоматическое средство, так как временно уменьшает отек, не устраняя патологической неоваскуляризации.

После введения препарат сохраняется в глазу от 1 до 3 месяцев.

     Фибринолитики

     Гемаза (проурокиназа)

Гемаза это, фибринолитик, рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа. Представляет собой рекомбинантную проурокиназу и стимулирует превращение плазминогена в плазмин, который способен лизировать (растворять) фибриновые сгустки. При местном парабульбарном или субконъюнктивальном введении максимальная концентрация препарата «Гемаза®» в тканях глаза достигается к 1-2 часу, концентрация препарата постепенно снижается, через 12-24 часа препарат обнаруживается в следовых количествах. Максимальная концентрация препарата во внутриглазных структурах, а так же его максимальный эффект определяются при интравитреальном ведении. Лечебный эффект препарата, введенного внутрь глаза сохраняется до 1 месяца.

Показания к применению:

гифема, гемофтальм (кровоизлияния внутрь глаза);

преретинальные, субретинальные и интраретинальные кровоизлияния;

фибриноидный синдром различного генеза;

окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей;

тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей;

профилактика спаечного процесса в послеоперационном периоде при антиглаукоматозных операциях.

     Понимание механизмов действия препаратов, соблюдение протоколов введения, а так же использование современной диагностической аппаратуры (оптической когерентной томографии, флюоресцентной ангиографии, ультразвукового А-В сканирования, исследований кровотока) позволяют вводить препараты внутрь глаза с минимальным риском для пациента.

Если у Вас диагностировано данное заболевание и назначено интравитреальное введение препарата, то необходимо перед операцией сдать минимальные амбулаторные исследования:

— общий анализ крови

— анализ крови на глюкозу

— RW

— HBs-антиген

А также для избежания послеоперационных воспалительных осложнений, за 5 дней до операции необходимо провести инстилляцию (закапывание) в оперированный глаз, антибактериальных капель.

     Клиника предоставляет весь спектр услуг по интравитреальным введениям.

Для записи на прием Вам необходимо выбрать день, заполнить все поля с желаемым временем.