Мiнiстерство охорони здоров’я України
ТОВ «ВІЗУС»  
Адрес м.Запоріжжя, 69032, вул. Нез.
   України, 34; 69050, вул.Космічна,114
Код за ЄДРПОУ 24907271
Новикова Валерия Юрьевна

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 027/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
14.02.2012 р.  №110

ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого

У за вимогою________________________________________________________________________________
                  (найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)
______________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ___{surname}_{name}_{midname}___

2. Дата народження   |__|__|__|__|__|__|
                                                   (число, місяць, рік)

3. Місце проживання хворого: область _______________________, район ______________________, місто(село) __________________, вулиця _____________________, будинок _______, кв. _______

4. Місце роботи (посада) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

захворювання ________________________________________________

|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

направлення в стаціонар ___________________________________________

|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

б) у стаціонарі: надходження ________________________________________

|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

виписки або смерті (підкреслити) ____________________________________

{birthdate}
(число, місяць, рік)

 

6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при направленні, при виписці _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8. Лікувальні і трудові рекомендації ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

«___» ____________ 20__ року

Лікуючий лікар

______________________
(прізвище, підпис)